Ill. Admin. Code tit. 77, pt. 855, subpt. F, app B, ILLUSTRATION B
Category | _________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sample Area I.D. | ______________ | Inspection Date | __________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
School I.D. # | _________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
School Name | _______________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
School Address | _____________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
City | ________________ | State | _______________ | Zip | _______ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Room(s) | ______________ | Sample Numbers | ______________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Inspector Name(s) and I.D. #(s) | __________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Location of Area: | ________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Description of Material Sampled: | _________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Friability: | High | Moderate | Low | Area Estimate: | __ | Ft. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Water Damage: | Yes | No | Pipe Diameter: | __ | In. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Physical Damage: | Heavy | Moderate | Low | None | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Type of Wall: | Smooth Concrete | Gypsum Board | Textured Concrete | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Masonry | Other | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Type of Floor: | Concrete | Carpet | Tile | Wood | Other | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Type of Ceiling: | Acoustic Tile | Exposed Structure | Textured Plaster | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Accessibility: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Height of friable material from floor: | ________ | Ft. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Existence of barriers: | Suspended Ceiling | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Encapsulation | Other | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Proximity to items requiring maintenance: | Electrical | _______ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ventilation | Plumbing | Other | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Less than 1 Ft. | More than 1 Ft.-Less than 5 Ft. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
More than 5 Ft. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ventilation Systems: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vents near friable material: | Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Distance | _______ | Ft. | Return Grille | _______ | Supply Grille | ______ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Air Movement: | Heavy | Moderate | Low | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Activity and Movement: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Use of Room: | ______________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Activity: | High | Moderate | Low | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
What is above the room? | _______________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
What is adjacent to the room? | __________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comments: | ________________________________________________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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