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(signature of legal guardian) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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(date) | (printed or typed name of legal guardian) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Illinois Department of Public Health, Division of Vital Records, 605 W. Jefferson St., Springfield, IL 62702-5097 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
VR 161.5 (rev. 05/2000) | Printed by Authority of the State of Illinois P.O. # 30M 02/00 |
Ill. Admin. Code tit. 77, pt. 500, app E, ILLUSTRATION N