016.06.06 Ark. Code R. 077

Current through Register Vol. 49, No. 10, October, 2024

Rule 016.06.06-077 - Hospital/Critical Access Hospital (CAH)/End Stage Renal Disease (ESRD) Provider Manual Update Transmittal #86

Section II Hospital/Critical Access Hospital (CAH)/End Stage Renal Disease (ESRD)

252.111 Outpatient Surgical Group I

Group I
10021	10022	10040	10060	10061	10080	10081	10120
10121	10140	10160	10180	11000	11004	11005	11010
11011	11012	11040	11041	11042	11043	11044	11055
11056	11057	11100	11200	11201	11300	11301	11302
11303	11305	11306	11307	11308	11310	11311	11312
11313	11400	11401	11402	11403	11404	11406	11420
11421	11422	11423	11424	11426	11441	11442	11443
11444	11446	11451	11462	11470	11600	11601	11602
11603	11604	11606	11620	11621	11622	11623	11624
11626	11640	11641	11642	11643	11644	11646	11719
11720	11721	11730	11732	11740	11750	11752	11755
11760	11762	11765	11770	11971	11980	11981	11982
11983	12001	12002	12004	12005	12011	12013	12014
12015	12020	12032	12037	12041	12042	12044	12051
12053	12054	12055	13100	13101	13121	13131	13150
13151	13160	14021	14040	14061	15100	15400	15770
15850	15851	15931	15940	17000	17003	17004	17106
17107	17108	17110	17111	17250	17260	17261	17262
17263	17264	17266	17270	17271	17272	17273	17274
17276	17280	17281	17282	17283	17284	17286	17304
17305	19000	19020	19030	19125	19126	19260	19271
19290	19350	20000	20005	20101	20102	20103	20150
20200	20205	20206	20220	20501	20520	20526	20550
20551	20552	20553	20600	20605	20610	20612	20650
20665	20670	20680	20693	20694	20912	20957	21015
21110	21137	21208	21235	21310	21315	21320	21325
21335	21336	21337	21400	21423	21440	21450	21451
21454	21470	21501	21550	21555	21557	21620	21685
21720	21742	21920	21925	21930	22800	22852	22900
23020	23030	23044	23065	23066	23075	23076	23170
23172	23330	23331	23350	23450	23465	23540	23545
23600	23605	23650	23655	23700	23930	24006	24065
24077	24101	24105	24134	24136	24145	24200	24201
24300	24341	24350	24351	24500	24505	24530	24535

24560	24565	24577	24582	24605	24620	24640	24655
24675	24925	25000	25001	25028	25065	25066	25075
25076	25110	25111	25112	25115	25116	25118	25145
25259	25260	25263	25265	25270	25272	25274	25290
25300	25492	25500	25505	25515	25520	25525	25526
25530	25535	25560	25565	25600	25605	25611	25620
25624	25630	25635	25660	25675	25680	25690	26010
26011	26020	26025	26030	26037	26040	26055	26060
26115	26116	26117	26123	26125	26130	26135	26145
26160	26180	26185	26235	26320	26340	26356	26357
26370	26418	26432	26440	26450	26455	26460	26530
26540	26545	26546	26548	26550	26560	26561	26562
26565	26567	26568	26600	26605	26607	26608	26615
26641	26645	26665	26670	26675	26705	26720	26725
26727	26735	26740	26742	26746	26755	26756	26765
26775	26776	26820	26841	26842	26843	26852	26861
26910	26951	26989	27000	27005	27006	27041	27060
27062	27087	27090	27093	27095	27096	27230	27232
27235	27236	27252	27257	27265	27266	27275	27301
27306	27307	27310	27327	27332	27340	27347	27355
27370	27372	27385	27407	27450	27455	27488	27501
27502	27503	27508	27509	27510	27511	27519	27520
27532	27536	27552	27560	27562	27570	27600	27602
27605	27606	27610	27613	27618	27635	27650	27658
27659	27664	27665	27704	27745	27752	27756	27762
27766	27780	27781	27786	27808	27810	27818	27824
27842	27860	27886	28001	28002	28008	28010	28011
28022	28024	28030	28043	28060	28070	28080	28090
28092	28100	28104	28110	28111	28112	28113	28116
28120	28124	28150	28153	28160	28190	28192	28200
28220	28230	28232	28234	28240	28270	28272	28280
28285	28286	28288	28289	28290	28292	28293	28294
28296	28297	28298	28300	28302	28304	28306	28308
28309	28310	28312	28313	28344	28345	28400	28405
28435	28476	28490	28496	28545	28575	28605	28740
28750	28755	28810	28820	28890	29010	29035	29065

29086	29105	29125	29131	29305	29345	29358	29365
29405	29445	29450	29515	29580	29700	29710	29805
29834	29835	29837	29838	29843	29870	29871	29874
29882	29900	30000	30020	30115	30124	30130	30300
30310	30462	30620	30801	30802	30901	30903	30905
31231	31505	31510	31511	31512	31513	31515	31525
31526	31527	31528	31529	31530	31531	31535	31536
31540	31541	31560	31561	31570	31571	31575	31576
31577	31578	31579	31612	31615	31622	31625	31628
31629	31630	31631	31635	31640	31641	31645	31646
31656	31700	31708	31710	31715	31717	31720	31730
31820	31830	32000	32002	32019	32020	32201	32400
32405	32662	33020	33215	33224	33226	33233	34101
35450	35875	36005	36010	36140	36216	36218	36260
36261	36262	36425	36430	36460	36511	36512	36513
36514	36515	36516	36522	36555	36556	36557	36558
36595	36596	36597	36598	36640	36800	36815	36830
36831	36833	36870	37195	37200	37202	37203	37607
37609	37620	38220	38221	38300	38305	38308	38500
38505	38520	38525	38562	38724	38790	38792	39010
40800	40801	40804	40805	40806	40810	40819	40820
41000	41005	41008	41010	41100	41105	41110	41112
41113	41115	41116	41250	41252	41520	41800	41805
41830	42104	42106	42107	42182	42210	42226	42235
42305	42310	42320	42330	42408	42409	42600	42650
42665	42700	42720	42725	42804	42806	42808	42809
42960	42961	42972	43045	43200	43201	43202	43204
43205	43215	43216	43217	43219	43220	43226	43227
43228	43231	43232	43234	43235	43236	43237	43238
43240	43241	43242	43244	43245	43247	43248	43250
43251	43255	43256	43258	43259	43260	43261	43269
43326	43450	43453	43456	43458	43600	43752	43870
44360	44361	44363	44364	44365	44366	44369	44372
44373	44376	44377	44378	44380	44382	44385	44388
44389	44390	44391	44392	44394	44500	44850	45005
45108	45150	45170	45190	45300	45303	45305	45307

45308	45309	45315	45321	45330	45331	45332	45333
45335	45337	45338	45339	45340	45341	45342	45355
45378	45379	45380	45381	45382	45383	45384	45385
45386	45900	45905	45910	45915	45990	46020	46030
46040	46045	46050	46060	46070	46080	46083	46200
46210	46211	46220	46221	46230	46270	46320	46505
46600	46604	46606	46608	46610	46611	46615	46705
46706	46900	46910	46922	46924	47100	47500	47505
48102	49021	49041	49061	49080	49081	49180	49250
49420	49421	49422	49423	49424	49425	49426	49427
49428	49429	50200	50390	50391	50392	50393	50394
50395	50396	50398	50551	50553	50561	50570	50572
50575	50576	50580	50605	50684	50690	50951	50953
50955	50957	50961	50970	50972	50974	50976	50980
51005	51010	51030	51040	51050	51065	51600	51605
51610	51701	51702	51703	51705	51710	51715	51720
51726	51741	51795	51797	51798	52000	52001	52005
52007	52010	52204	52214	52260	52265	52270	52275
52281	52285	52290	52301	52325	52327	52351	52352
52354	52355	53020	53025	53040	53215	53444	53600
53601	53605	53620	53621	53640	53660	53661	53665
54001	54015	54050	54055	54056	54057	54060	54100
54105	54150	54152	54160	54161	54162	54163	54164
54205	54220	54230	54231	54235	54324	54328	54332
54336	54430	54450	54505	54512	54820	55000	55120
55605	55700	55705	55720	56405	56420	56441	56501
56515	56605	56606	56620	56625	56700	56720	56820
56821	57020	57022	57023	57100	57130	57155	57400
57410	57415	57420	57421	57425	57452	57454	57455
57456	57460	57500	57505	57510	57511	57700	57800
58346	58800	58820	58823	59000	59001	59012	59020
59025	59070	59074	59076	59300	59320	59412	59871
60001	60100	61020	61026	61050	61070	61334	61524
62180	62230	62252	62256	62270	62272	62273	62280
62281	62284	62290	62291	62355	62362	62365	62367
62368	63688	63744	64400	64405	64408	64410	64413

64415	64416	64417	64420	64421	64425	64430	64446
64447	64448	64449	64450	64470	64475	64479	64483
64505	64508	64517	64520	64585	64595	64626	64640
64650	64653	64681	64716	64774	64776	64778	64782
64783	64788	64835	64856	65175	65205	65210	65220
65222	65235	65265	65272	65400	65410	65420	65426
65450	65800	65805	65815	65855	65860	65865	65870
65875	65880	66020	66030	66500	66505	66710	66720
66761	66770	66821	67105	67121	67141	67145	67208
67210	67216	67218	67220	67221	67227	67228	67345
67350	67415	67500	67505	67515	67700	67710	67715
67800	67801	67805	67808	67810	67820	67840	67875
67880	67901	67908	67909	67911	67912	67930	67938
67966	68020	68100	68110	68115	68130	68371	68440
68530	68700	68761	68801	68810	68811	68815	68840
69000	69005	69020	69100	69105	69110	69145	69200
69205	69210	69220	69420	69421	69424	69433	69436
69610

252.112 Outpatient Surgical Group II

Group II
11450	11471	12006	12007	12017	12018	12031	12034
12036	12046	12047	12052	12056	12057	13132	15574
15734	15831	19328	19370	20100	20240	20525	20615
20660	20661	20662	20663	20692	20982	21026	21031
21077	21198	21199	21240	21282	21345	21355	21356
21360	21406	21445	21461	21480	21556	21615	21627
21700	21725	21740	21743	22840	22843	22849	22851
22855	23035	23120	23156	23174	23410	23455	23462
23470	23505	23615	23625	23665	23675	23929	23935
24000	24066	24075	24076	24138	24140	24147	24160
24164	24220	24305	24332	24400	24538	24566	24575
24576	25024	25025	25035	25040	25100	25119	25150
25151	25210	25246	25248	25275	25301	25332	25394
25415	25430	25447	25545	25651	25810	25820	25825

26034	26035	26045	26070	26075	26080	26210	26350
26410	26433	26437	26471	26474	26516	26517	26580
26587	26593	26596	26650	26676	26706	26850	26990
26991	26992	27048	27049	27065	27070	27075	27078
27086	27122	27146	27176	27194	27238	27240	27295
27303	27324	27328	27329	27331	27333	27334	27365
27380	27405	27409	27442	27443	27446	27466	27500
27517	27556	27580	27594	27603	27607	27614	27615
27619	27681	27685	27695	27698	27705	27715	27732
27734	27750	27784	27814	27822	27825	27829	27880
27884	28003	28005	28045	28108	28119	28193	28250
28406	28436	28445	28456	28475	28546	28606	28805
28825	29046	29325	29804	29819	29820	29823	29824
29825	29826	29830	29836	29844	29860	29861	29873
29875	29876	29877	29879	29880	29881	29883	29884
29885	29886	29887	29888	29889	29891	29893	29894
29895	29901	30100	30110	30117	30118	30320	30420
30545	30560	31000	31020	31030	31070	31233	31235
31237	31238	31239	31240	31254	31256	31267	31276
31320	31502	31545	31580	31600	31613	31614	31623
31624	31643	31755	32820	33201	33208	33212	33216
33246	33249	33282	34401	35190	35301	35473	35475
35840	35903	36011	36145	36246	36420	36475	36478
36481	36500	36550	36560	36561	36563	36565	36568
36569	36575	36580	36581	36589	36590	36818	36819
36820	36832	36861	37500	37618	37765	37766	38510
38550	38720	39502	40500	40812	40814	40816	40818
40831	40840	40842	40843	41108	41114	41806	41820
41826	41870	41874	42000	42120	42140	42180	42205
42215	42335	42340	42415	42440	42510	42810	42815
42860	42870	42892	42894	42900	42955	42962	42970
43239	43246	43257	43262	43263	43264	43268	43605
43610	43611	43640	43641	43750	43760	43761	43830
43832	44015	44310	44370	44379	44383	44397	44602
44604	44615	44620	44640	44650	44660	44680	44700
44800	44820	44900	44901	45020	45100	45116	45130
45160	45317	45327	45334	45345	45387	45391	45392
45541	46250	46255	46257	46258	46260	46261	46262

46275	46280	46285	46288	46614	46700	46730	46751
46917	46934	46935	46936	46937	46938	46940	46947
47000	47001	47010	47011	47015	47382	47511	47525
47556	47600	48510	48511	49000	49002	49010	49020
49040	49060	49062	49085	49200	49201	49215	49255
49500	49600	49605	49606	49610	49611	50021	50240
50382	50384	50387	50389	50405	50780	51500	51520
51530	51725	51762	51800	51820	51840	51841	51845
51860	51880	51920	51940	51980	52317	52334	52402
53000	53010	53500	54322	54344	54348	54400	54415
54520	54522	54670	54700	54830	55060	55110	55250
55873	56440	56810	57061	57065	57107	57135	57210
57220	57240	57250	57260	57335	57461	57820	58340
58345	58353	58356	58740	58805	58822	58825	59120
59121	59830	59870	60210	61055	61333	61458	61618
61626	62140	62220	62225	62258	62263	62264	62282
62287	62310	62311	62318	62319	63005	63030	63047
63272	63650	63741	63746	64510	64530	64600	64605
64610	64612	64613	64614	64620	64622	64630	64680
64820	65130	65270	65435	66711	67015	67025	67030
67031	67038	67112	67570	67835	67882	67935	67950
68320	68325	68326	68330	68360	68362	68420	68720
69140	69300	69320	69511	69540	69700	69801

252.113 Outpatient Surgical Group III

Group III
11006	11440	11771	11772	11960	11970	12035	13120
13152	14000	14001	14020	14041	14060	14300	14350
15000	15050	15101	15120	15200	15201	15220	15240
15241	15260	15261	15576	15740	15760	15852	15920
15922	15933	15941	15944	15945	15946	15950	15951
15952	15953	15956	15958	19100	19101	19102	19103
19110	19112	19120	19160	19180	19200	19296	19318
19340	19357	20225	20245	20900	20910	20924	21010
21030	21040	21046	21048	21060	21196	21230	21280
21344	21390	21421	21432	21465	21485	21502	21510
21600	21610	23000	23180	23182	23184	23190	23195

23405	23406	23460	23485	23550	24110	24120	24130
24301	24310	24343	24344	24345	24346	24360	24430
24495	24587	24615	25085	25101	25105	25107	25120
25130	25135	25215	25230	25240	25280	25295	25315
25316	25337	25350	25355	25365	25400	25440	25446
25652	25671	25676	25685	25695	25931	26100	26105
26110	26170	26200	26205	26215	26230	26373	26390
26415	26442	26445	26476	26477	26478	26479	26518
26520	26525	26685	26686	26715	26785	27130	27140
27165	27178	27185	27256	27259	27418	27437	27447
27472	27475	27479	27485	27495	27506	27507	27530
27535	27540	27620	27630	27656	27675	27680	27686
27687	27700	27720	27724	27788	27826	27827	28050
28107	28114	28118	28122	28130	28140	28171	28173
28175	28208	28222	28225	28226	28238	28260	28261
28262	28264	28315	28340	28505	28525	28576	28666
28715	29840	29846	29848	29850	29851	29855	29856
29862	29863	29892	29897	29902	30125	31051	31200
31201	31205	31255	31287	31288	31290	31291	31292
31293	31294	31420	31546	31582	31636	31638	31785
31825	32200	32606	33120	33210	33218	33250	35458
35471	35761	36120	36217	36247	36566	36570	36571
36576	36578	36582	36583	36584	36585	36821	36825
36838	36860	37205	37207	38100	38204	38206	38207
38211	38212	38230	38242	38530	38542	38740	38745
38760	39503	40510	40520	40525	40527	40530	40650
40700	40844	41120	41251	41825	41827	42200	42220
42260	42500	43243	43620	43621	43622	43631	43632
43633	43634	43635	43820	43880	44050	44125	44314
44340	44603	44605	44625	44626	44661	44950	44960
45000	45110	45111	45112	45113	45114	45119	45120
45121	45123	45135	45320	45540	45550	46740	46946
47379	47605	49220	49329	49580	49900	50020	50080
50130	50234	50549	50783	50948	51045	51565	51865
51900	51925	51960	52224	52234	52235	52240	52250
52276	52277	52282	52283	52300	52305	52400	52500
53220	53230	53235	53240	53265	53275	54065	54110

54115	54120	54326	54416	54435	54530	54550	54560
54840	54860	54861	55040	55041	55150	55175	55180
55400	55500	55520	56740	57000	57010	57105	57287
57288	57520	57522	57530	57550	57720	58120	58140
58145	59160	59812	59820	59821	60200	60240	60270
60280	60281	60500	60521	61140	61305	61313	61314
61343	61750	61888	62000	62141	62143	62146	63056
63075	64702	64704	64708	64712	64713	64714	64718
64719	64721	64722	64726	64732	64734	64736	64738
64740	64742	64744	64772	64784	64786	64787	64790
64795	64821	64822	64823	64831	65135	65140	65150
65155	65275	65290	65850	66600	66605	66625	66630
66635	66762	67040	67101	67110	67320	67331	67332
67334	67335	67825	67830	67850	67902	67903	67904
67906	67914	67915	67916	67917	67921	67922	67923
67924	67961	67971	67973	67974	67975	68328	68500
68505	68510	68520	68705

252.114Outpatient Surgical Group IV

Group IV
15040	15110	15115	15130	15135	15150	15155	15170
15175	15300	15320	15330	15335	15340	15360	15365
15420	15430	15572	15600	15610	15620	15630	15650
15738	15750	15840	15841	15842	15845	19140	19162
19182	19240	19298	19324	19325	19367	19368	19369
19380	20250	20251	20664	20690	20902	20920	20922
20926	20955	20962	20969	20970	20972	20973	21034
21044	21047	21049	21050	21100	21206	21210	21330
21338	21340	21343	21365	21366	21385	21386	21387
21407	21422	21452	21453	21462	21490	21495	22010
22015	22102	22210	22520	22521	22523	22524	22532
22533	22554	22558	22818	22819	22830	22850	23040
23100	23101	23107	23125	23130	23140	23150	23412
23415	23420	23466	23515	23616	23630	23660	23670
23680	24100	24102	24115	24116	24125	24126	24155

24320	24330	24331	24340	24342	24352	24354	24356
24420	24435	24470	24515	24516	24545	24546	24579
24586	24635	24665	24666	24685	25020	25023	25125
25126	25136	25310	25312	25320	25390	25391	25392
25393	25405	25450	25455	25574	25575	25628	25645
25670	25830	26121	26140	26250	26255	26261	26352
26358	26372	26392	26412	26416	26420	26426	26428
26434	26449	26480	26483	26485	26489	26490	26492
26494	26496	26497	26498	26499	26500	26502	26504
26508	26510	26531	26535	26536	26541	26542	26555
26844	26860	26862	26863	26952	27001	27003	27030
27033	27035	27040	27047	27052	27066	27071	27080
27110	27120	27158	27161	27170	27177	27187	27202
27253	27305	27315	27320	27330	27345	27350	27360
27390	27391	27392	27393	27394	27395	27396	27397
27400	27412	27415	27420	27422	27424	27425	27427
27428	27430	27435	27448	27457	27477	27496	27497
27513	27514	27524	27566	27612	27637	27638	27640
27641	27652	27654	27676	27690	27691	27692	27709
27758	27759	27792	27823	27828	27846	27848	27870
28035	28062	28072	28086	28088	28102	28103	28202
28210	28299	28305	28320	28322	28415	28420	28465
28485	28555	28585	28615	28636	28645	28675	28725
28735	28737	28760	29806	29807	29822	29827	29866
29867	29868	29898	29899	30140	30150	30160	30400
30410	30430	30435	30450	30460	30465	30520	30540
30580	30600	30630	30915	30920	31032	31588	32500
32503	32504	33206	33211	33213	33217	33240	33507
33548	33641	33820	33880	33881	33883	33886	33889
33891	33925	33926	34805	35206	35207	35456	35460
35472	35474	35476	35490	35510	35512	35522	35525
35647	35876	36014	36100	36200	36215	36245	36620
36810	37182	37183	37184	37187	37188	37201	37204
37215	37216	37700	37718	37722	37735	37760	37780
37785	38120	38555	38570	38571	38572	38700	39400
40654	40701	40720	40761	40845	42145	42225	42410

42420	42425	42426	42450	42505	42507	42508	42509
42820	42821	42825	42826	42830	42831	42835	42836
42950	43224	43249	43271	43280	43313	43314	43324
43520	43644	43645	43652	43653	43845	44005	44055
44120	44126	44127	44137	44180	44186	44187	44188
44204	44205	44206	44207	44208	44210	44211	44212
44227	44345	44346	44970	45136	45395	45397	45400
45402	45500	45505	45560	45562	45563	45800	45805
45820	45825	46710	46712	46715	46750	46753	46754
46760	46761	46762	47370	47371	47380	47381	47560
47561	47562	47563	47564	49320	49321	49322	49323
49419	49491	49492	49495	49496	49501	49505	49507
49520	49521	49525	49540	49550	49553	49555	49557
49560	49561	49565	49566	49568	49570	49572	49582
49585	49587	49590	49650	49651	49904	50040	50205
50220	50225	50250	50400	50541	50542	50543	50562
50592	50740	50945	50947	51990	51992	52310	52315
52318	52320	52330	52332	52341	52342	52343	52344
52345	52346	52450	52510	52601	52606	52612	52614
52620	52630	52640	52648	52700	53400	53405	53410
53420	53425	53430	53431	53440	53446	53447	53448
53449	53450	53460	53502	53510	53515	53520	53850
53853	54125	54300	54304	54305	54312	54360	54380
54417	54440	54600	54640	54650	54680	54690	54692
55530	55535	55540	55550	55650	55680	55859	55866
56317	56362	57200	57268	57295	57300	57305	57307
57308	57310	57311	57320	57330	57513	57531	57540
57545	57555	57556	58146	58180	58260	58290	58291
58292	58293	58294	58545	58546	58550	58552	58553
58554	58555	58558	58559	58560	58561	58562	58563
58660	58661	58662	58672	58673	58700	58720	58900
58920	58925	58940	58953	58954	58956	59150	59151
59409	59414	59514	59612	59620	60212	60220	60225
60650	61154	61322	61500	61516	61537	61540	61552
61556	61566	61567	61623	61630	61635	61640	61793
61863	61867	61885	62100	62161	62162	62163	62164

62165	62223	62292	62350	62351	62360	62361	63017
63035	63042	63045	63050	63051	63081	63090	63101
63102	63200	63265	63685	64561	64573	64581	64727
64802	64832	64834	64836	64837	64840	64857	64872
64874	64876	64885	64886	64890	64891	64892	64893
64895	64896	64897	64898	64901	64902	64905	64907
65091	65093	65101	65103	65105	65110	65260	65280
65285	65286	65710	65730	65750	65755	65772	65775
65810	65820	65900	65920	65930	66130	66150	66155
66160	66165	66170	66172	66180	66185	66220	66225
66250	66680	66682	66820	66825	66830	66840	66850
66852	66920	66930	66940	66982	66983	66984	66985
66986	67005	67010	67027	67028	67036	67039	67107
67108	67120	67250	67255	67311	67312	67314	67316
67318	67340	67343	67400	67405	67412	67413	67414
67445	67550	67560	68540	68550	69150	69222	69310
69501	69502	69505	69604	69620	69631	69632	69633
69635	69636	69637	69641	69642	69643	69644	69645
69646	69650	69660	69661	69662	69666	69670	69676
69677	69714	69715	69717	69718	69720	69725	69740
69745	69805	69806	69930

272.101 Non-Payable Procedure Codes

As of the revised date of this section, December 1, 2006, the following CPT and HCPCS procedure codes (with exceptional circumstances pertaining to some) are not payable by the Arkansas Medicaid Program to hospitals, critical access hospitals and ESRD facilities.

A. In some instances, a covered service is not payable when billed with a procedure code from this table. In such a case, billing for the service is explained in the special billing instructions section of this manual.

B. Some procedure codes in this table represent procedures that are covered only when done for family planning purposes. Family planning billing is explained in a subsection of the special billing instructions section.

C. Some of these procedure codes represent organ transplants and related transplant services. Medicaid covers a number of transplants, but the great expenses that transplants incur oblige the Medicaid Program to review each case in detail. Additionally, each related claim requires special handling. Extensive information regarding organ transplants can be found in the coverage, reimbursement and billing sections of this manual.

Non-Payable CPT Procedure Codes
11900	11901	11920	11921	11922	11950	11951	11952
11954	11975	11976	11977	13102	13122	13133	13153
15001	15111	15116	15131	15136	15151	15152	15156
15157	15171	15176	15301	15321	15331	15336	15341
15361	15366	15401	15421	15431	15756	15757	15758
15775	15776	15780	15781	15782	15783	15786	15787
15788	15789	15790	15791	15792	15793	15810	15811
15819	15820	15821	15822	15823	15824	15825	15826
15828	15829	15832	15833	15834	15835	15836	15837
15838	15839	15876	15877	15878	15879	16036	17360
17380	19316	19396	20956	21497	22318	22319	22522
22525	22534	24149	26551	26553	26554	26556	27036
27193	27591	27881	28531	30930	31632	31633	32491
32850	32851	32852	32853	32854	32855	32856	32997
33140	33141	33225	33410	33508	33768	33884	33930
33933	33935	33940	33944	33945	33960	33961	34800
34802	34803	34804	34808	34812	34813	34820	34825
34826	34830	34831	34832	35500	35600	35682	35683
35685	35686	35697	35879	35881	36000	36415	36416
36468	36469	36540	36600	36823	37185	37186	37206
37250	37251	38240	38241	39560	39561	43265	43496
43770	43771	43772	43773	43774	43843	43886	43887
43888	44128	44132	44133	44135	44136	44203	44213
44701	44715	44720	44721	44979	45126	45520	46500
47133	47134	47135	47136	47140	47141	47142	47143
47144	47145	47146	47147	47570	48550	48551	48552
49906	50300	50323	50325	50327	50328	50329	50544
50545	50546	50547	50548	54401	54405	54406	54408
54410	54411	54660	55450	55970	55980	56805	57106
57109	57111	57112	57170	58110	58300	58301	58600
58605	58611	58615	58670	58671	58970	58974	58976
59050	59051	59072	59200	59400	59410	59425	59426
59430	59510	59515	59525	59866	61105	61517	61586
61641	61642	61697	61698	61864	61865	61868	61886
62148	62160	63043	63044	63048	63103	64472	64476
64480	64484	64623	64627	65125	65760	65771	65780

65781	65782	66990	67225	68340	69090	69667	69710
69711	69965	69990	70010	70015	70170	70332	70373
70390	71040	71060	71090	72240	72255	72265	72270
72275	72285	72295	73040	73085	73115	73525	73542
73580	74235	74320	74327	74328	74329	74330	74350
74355	74360	74363	74425	74430	74440	74445	74450
74455	74470	74475	74480	74740	74742	75600	75605
75606	75625	75630	75650	75658	75660	75662	75665
75671	75676	75680	75685	75705	75710	75716	75722
75724	75726	75731	75733	75736	75741	75743	75746
75756	75790	75801	75803	75805	75807	75809	75810
75820	75822	75825	75827	75831	75833	75840	75842
75860	75870	75872	75880	75891	75893	75894	75896
75956	75957	75958	75959	75960	75961	75970	75978
76000	76001	76080	76086	76088	76096	76140	76360
76930	76942	76945	76946	76948	76986	77261	77262
77263	77427	77431	77750	78268	78890	78891	79200
79300	79440	79999	80103	81020	83037	84061	87001
87003	87472	87477	87902	88000	88005	88007	88012
88014	88016	88020	88025	88027	88028	88029	88036
88037	88040	88045	88099	88141	88161	88173	88188
88189	88321	88323	88325	88329	88331	88332	89250
89251	89253	89254	89255	89258	89259	89260	89261
89264	89268	89272	89280	89281	89290	89291	89335
89342	89343	89344	89346	89352	89353	89354	89356
90378	90379	90384	90465	90466	90467	90468	90471
90472	90473	90474	90476	90477	90586	90648	90649
90657	90669	90680	90693	90723	90736	90760	90761
90766	90767	90768	90772	90774	90775	90801	90802
90804	90805	90806	90807	90816	90817	90818	90819
90845	90846	90847	90849	90853	90862	90875	90900
90901	90911	90918	90919	90920	90921	90997	91000
91030	91055	91060	91065	91100	92002	92004	92012
92014	92019	92020	92060	92065	92070	92081	92082
92083	92100	92140	92225	92226	92230	92283	92284
92285	92393	92504	92504	92511	92531	92532	92533

92534	92560	92590	92591	92592	92593	92594	92595
92596	92605	92606	92609	92950	92961	92970	92971
92973	92974	92975	92977	92984	93000	93010	93015
93018	93040	93042	93541	93542	93543	93544	93545
93701	93722	93727	93770	93784	93788	93790	93798
94452	94453	94656	94657	94660	94662	94667	94668
94762	95027	95056	95060	95065	95120	95125	95130
95131	95132	95133	95134	95145	95146	95147	95148
95149	95180	95250	95831	95832	95833	95834	95851
95852	96000	96001	96002	96003	96004	96150	96151
96152	96153	96154	96155	96549	96900	97010	97012
97014	97016	97022	97024	97026	97028	97032	97033
97034	97035	97036	97039	97112	97113	97116	97124
97139	97140	97150	97535	97537	97542	97545	97546
97755	97760	97761	98960	98961	98962	99000	99001
99024	99050	99051	99053	99058	99060	99082	99090
99150	99170	99172	99173	99175	99185	99190	99191
99192	99195

Non-Payable HCPCS Procedure Codes
A4220	A4262	A4263	A4270	A4290	A4300	A4301	A4305
A4306	A4321	A4649	A4651	A4652	A4653	A4657	A4660
A4663	A4670	A4671	A4672	A4673	A4674	A4706	A4707
A4708	A4709	A4714	A4719	A4720	A4721	A4722	A4723
A4724	A4725	A4726	A4728	A4730	A4736	A4737	A4740
A4750	A4755	A4760	A4765	A4766	A4770	A4771	A4772
A4773	A4774	A4802	A4860	A4870	A4890	A4911	A4913
A4918	A4927	A4928	A4929	A4930	A4931	A4932	A9150
A9270	A9546	A9566	A9698	A9700	C1178	C1300	C1713
C1714	C1715	C1716	C1717	C1718	C1719	C1720	C1721
C1722	C1724	C1725	C1726	C1727	C1728	C1729	C1730
C1731	C1732	C1733	C1750	C1751	C1752	C1753	C1754
C1755	C1756	C1757	C1758	C1759	C1760	C1762	C1763
C1764	C1765	C1766	C1767	C1768	C1769	C1770	C1771
C1772	C1773	C1776	C1777	C1778	C1779	C1780	C1781

C1782	C1783	C1784	C1785	C1786	C1787	C1788	C1789
C1813	C1814	C1815	C1816	C1817	C1818	C1819	C1874
C1875	C1876	C1877	C1878	C1879	C1880	C1881	C1882
C1883	C1884	C1885	C1887	C1888	C1891	C1892	C1893
C1894	C1895	C1896	C1897	C1898	C1899	C1900	C2614
C2615	C2616	C2617	C2618	C2619	C2620	C2621	C2622
C2625	C2626	C2627	C2628	C2629	C2630	C2631	C2632
C2633	C2634	C2635	C2636	C8900	C8901	C8902	C8903
C8904	C8905	C8906	C8907	C8908	C8909	C8910	C8911
C8912	C8913	C8914	C8918	C8919	C8920	C8950	C8951
C8952	C8953	C8954	C8955	C8956	C8957	C9003	C9113
C9121	C9220	C9221	C9222	C9399	C9716	C9723	C9724
C9725	E0305	E0500	E1500	E1510	E1530	E1540	E1550
E1560	E1570	E1575	E1580	E1590	E1592	E1594	E1600
E1610	E1615	E1620	E1625	E1630	E1632	E1634	E1635
E1636	E1637	E1639	E1699	G0008	G0009	G0010	G0108
G0109	G0141	G0143	G0144	G0145	G0147	G0148	G0168
G0219	G0235	G0252	G0257	G0259	G0260	G0265	G0266
G0268	G0281	G0282	G0283	G0288	G0289	G0290	G0291
G0293	G0294	G0295	G0297	G0298	G0299	G0300	G0302
G0303	G0304	G0305	G0306	G0307	G0330	G0331	G0332
G0333	G0339	G0340	G0341	G0342	G0343	G0367	G0375
G0376	G0378	G0379	G3001	G9016	G9017	G9018	G9019
G9020	G9034	J0135	J0215	J0270	J0275	J0365	J0395
J0583	J0587	J1055	J1056	J1430	J1438	J1595	J1675
J1756	J2357	J2794	J2795	J2805	J2810	J2850	J2940
J2996	J3110	J3355	J3411	J3415	J3471	J3472	J3486
J3530	J3535	J3570	J7030	J7040	J7042	J7060	J7070
J7100	J7110	J7130	J7300	J7302	J7317	J7500	J7620
J7627	J7640	J8498	J8499	J8501	J8510	J8515	J8520
J8521	J8540	J8560	J8565	J8597	J8600	J8610	J8700
J8999	J9160	J9175	J9395	L8609	P9051	P9052	P9053
P9054	P9055	P9056	P9057	P9058	P9059	P9060	Q0163
Q0164	Q0165	Q0166	Q0167	Q0168	Q0169	Q0170	Q0171
Q0172	Q0173	Q0174	Q0175	Q0176	Q0177	Q0178	Q0179
Q0180	Q0181	Q0480	Q0481	Q0482	Q0483	Q0484	Q0485

Q0486	Q0487	Q0488	Q0489	Q0490	Q0491	Q0492	Q0493
Q0494	Q0495	Q0496	Q0497	Q0498	Q0499	Q0500	Q0501
Q0502	Q0503	Q0504	Q0505	Q2004	Q3001	Q9945	Q9946
Q9947	Q9948	Q9949	Q9950	Q9951	Q9952	Q9953	Q9954
Q9955	Q9956	Q9957	Q9958	Q9959	Q9960	Q9961	Q9962
Q9963	Q9964	S0012	S0014	S0088	S0090	S0091	S0104
S0106	S0109	S0116	S0117	S0122	S0126	S0128	S0132
S0133	S0136	S0137	S0138	S0139	S0140	S0141	S0155
S0156	S0157	S0160	S0161	S0162	S0166	S0167	S0170
S0172	S0174	S0175	S0176	S0178	S0181	S0182	S0183
S0189	S0190	S0191	S0194	S0195	S0196	S0197	S0198
S0199	S0201	S0265	S0340	S0341	S0342	S0400	S0601
S0605	S0625	S0800	S0810	S0812	S2053	S2054	S2055
S2060	S2061	S2065	S2070	S2075	S2076	S2077	S2078
S2079	S2080	S2083	S2095	S2102	S2103	S2114	S2117
S2120	S2135	S2140	S2142	S2150	S2152	S2205	S2206
S2207	S2208	S2209	S2213	S2225	S2230	S2235	S2250
S2260	S2262	S2265	S2266	S2267	S2300	S2340	S2341
S2360	S2362	S2363	S2900	S3000	S3600	S3601	S3625
S3626	S3630	S3645	S3650	S3652	S3655	S3708	S3818
S3819	S3820	S3822	S3823	S3828	S3829	S3830	S3833
S3834	S3841	S3845	S3852	S3854	S3890	S3900	S3902
S4005	S4011	S4013	S4014	S4015	S4016	S4017	S4018
S4020	S4021	S4022	S4023	S4025	S4026	S4027	S4028
S4030	S4031	S4035	S4036	S4037	S4040	S4990	S4991
S4995	S5000	S5001	S5010	S5011	S5012	S5013	S5014
S5550	S5551	S5552	S5553	S5560	S5561	S5565	S5566
S5570	S5571	S8035	S8040	S8042	S8080	S8085	S8092
S8093	S8948	S8990	S9022	S9025	S9034	S9055	S9075
S9083	S9088	S9090	S9092	S9117	S9128	S9140	S9141
S9145	S9335	S9430	S9436	S9437	S9438	S9439	S9441
S9442	S9443	S9444	S9445	S9446	S9447	S9449	S9451
S9452	S9453	S9454	S9455	S9460	S9465	S9472	S9473
S9474	S9529	S9970	S9981	S9982	S9986	S9989	S9990
S9991	S9994	S9996	S9999	V5362	V5363	V5364

016.06.06 Ark. Code R. 077

11/3/2006